癌症诊断与监测

脑肿瘤包括原发性脑肿瘤和脑转移瘤，常见原发脑肿瘤包括胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、室管膜瘤、胚胎性肿瘤等；常见脑转移瘤包括肺癌脑转移、乳腺癌脑转移、黑色素瘤脑转移等。通过基因检测可为脑肿瘤患者提供分型诊断、预后评估；筛选合适靶向、免疫药物，探索化疗药物敏感性，极大限度匹配诊疗方案的同时还可提供遗传风险提示。

肝脏恶性肿瘤，包括原发性和继发性两大类。原发性肝癌属于高发病率、高死亡率的恶性肿瘤，高发原因在于我国乙肝患病人数多，肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基础上产生。由于其发病隐匿，早期症状不明显，进展迅速，恶性程度高，大多数患者在确诊时已至疾病晚期，错过了最佳治疗时机，5 年生存率极低。目前原发性肝癌的主要根治性治疗手段是手术切除，术后5 年生存率仅约50％，5 年复发率可达60％～70％。临床上晚期原发性肝癌的治疗以全身系统性药物治疗为主，主要包括系统化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗等。 原发性肝癌在病理学上可分为肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型，其中肝细胞癌较为常见，占比85%-90%以上，其次是肝内胆管细胞癌，占比约10%-15%，肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型较为罕见。常说的肝癌即是指肝细胞癌。

血液肿瘤是指发生在血液系统(骨髓、造血组织和淋巴组织)的恶性肿瘤。常见的血液肿瘤主要包括各类白血病、多发性骨髓瘤以及恶性淋巴瘤。

白血病是最常见的血液肿瘤，是白细胞发生恶变引起的，分为急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）、慢性髓性白血病/慢性粒细胞白血病（CML）、 慢性淋巴细胞白血病（CLL）及少见类型的白血病。

多发性骨髓瘤（MM）是一种主要发生于中老年人的恶性浆细胞血液肿瘤， MM发病约占血液肿瘤的10％^[1]，在很多国家是仅次于恶性淋巴瘤的第二常见的血液恶性肿瘤。

血液肿瘤的治疗方式一般包括药物治疗、手术治疗、化学治疗、免疫治疗及造血干细胞移植治疗等。血液肿瘤经过治疗缓解后，在体内残留少量肿瘤细胞，是疾病复发的根源。微小残留病灶（Minimal Residual Disease, 简称“MRD”）检测可以早期预测复发、对病人的危险程度进行分层、指导缓解后治疗以及确定骨髓和干细胞移植的最佳时间。MRD的检测包括四种方法：流式细胞法、融合基因定量RT-PCR法、IgH/TCR重排定量PCR法、NGS测序法。对于多发性骨髓瘤（MM）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）和小淋巴细胞性淋巴瘤（SLL）等血液肿瘤，NCCN指南均推荐使用流式细胞术和NGS检测MRD。^[2][3][4][5]

胃肠道肿瘤是消化系统中常见的恶性肿瘤，包括胃癌、结肠和直肠癌等。中国约30%的胃癌患者为晚期胃癌，伴有远处转移，其5年生存率不足 10%，而局部进展期胃癌的生存率为13%~34%^[1]。胃癌可分为多种类型，其中腺癌最为常见，占90%以上^[2]，而转移性胃癌常见的血行转移脏器为肝脏^[3]。针对晚期胃癌，治疗原则主要包括全身化疗、手术切除、放射治疗、靶向治疗和免疫治疗，然而患者的生存期仍较短。此外，HER2过表达在胃腺癌患者中仅有约16%左右^[4]，而一线治疗靶向药物的使用率较低。

结直肠癌又称大肠癌，同样是消化系统中常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。结直肠癌主要以腺癌类型为主，可通过血液、淋巴道等途径进行转移。早期结直肠癌患者的5年生存率高达80%-90%^[5]，但是50%-60%的患者确诊时已为晚期，常见转移部位为肝和肺^[6]。结直肠癌的主要治疗方式包括靶向治疗、免疫治疗和化疗等，基因检测能够指导药物选择和提供遗传风险提示。NCCN指南推荐结直肠癌患者进行KRAS、NRAS和BRAF基因突变检测，以及MMR蛋白表达/MSI检测、HER2扩增、NTRK融合和RET融合检测^[7]。

甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。DTC生物行为温和，预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。MTC的预后居于两者之间。
经FNAB（fine needle aspiration biopsy）仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，有助于提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测，便于制订个体化的诊治方案。美国甲状腺协会（ATA）建议所有甲状腺髓样癌患者，即使具有明显的散发性甲状腺髓样癌倾向，都应该进行RET突变检测。

乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，2015年中国新发女性乳腺癌病例约30.4万，发病率为45.29/10万，死亡约7万余例。在每年新发乳腺癌病例中，约3％～10％的妇女在确诊时即有远处转移。早期患者中，30％可发展为晚期乳腺癌，晚期乳腺癌患者5年生存率仅为20％。晚期乳腺癌是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择和疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。晚期乳腺癌患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。
约20％的乳腺癌在首诊时为非远处转移性局部晚期乳腺癌，开始治疗前，应行穿刺活检，获得组织学和生物标志物表达，尽可能检测PI3K、BRCA等突变情况以协助制定治疗方案。对于局部晚期可能转化为根治性手术的患者，应积极采用新辅助治疗策略。对于HR阳性HER-2阴性的晚期乳腺癌，不伴合并内脏危象的患者可以优先选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。对于首选不适合内分泌治疗或内分泌治疗后疾病迅速进展的患者，可考虑化疗，在疾病得到有效控制后再给予维持内分泌治疗。铂类对三阴性乳腺癌患者是一个重要的治疗选择，BRCA突变患者使用铂类疗效更优，因此，建议行BRCA基因检测，特别是年轻患者。遗传性乳腺癌目前只有胚系BRCA1/2基因突变具有临床应用和治疗价值，故在有靶向治疗选择的情况下应尽可能早地进行检测。NCCN指南推荐21基因检测可作为部分激素受体阳性、HER2阴性患者选择辅助化疗的重要依据。

尿路上皮癌是指发生于肾盂、输尿管、膀胱以及尿道的尿路上皮恶性肿瘤。其中膀胱癌约占90%，其发病率位列全球第九，在泌尿系统肿瘤中仅次于前列腺癌，也是治疗费最昂贵的肿瘤之一^[1]。目前膀胱癌的临床治疗在早期诊断和晚期治疗上仍存在一些临床问题。
其中早期辅助诊断上，膀胱癌的诊断及随访主要依靠镜检、影像及尿脱落细胞等相结合的手段，然而由于膀胱镜为有创性检查，检测过程患者较痛苦，还有感染、出血等风险。尿脱落细胞学检测特异性好，但敏感性过低，容易受尿路感染等因素干扰。并且当临床上遇到无痛血尿的患者，通过膀胱镜、影像学等无法明确肿瘤是否存在时，目前仍没有很好的辅助手段帮助医生进行判断。因此，寻找无创、敏感、特异性高且简单可行的肿瘤标志物作为尿路上皮癌诊断和随访的依据，已成为近年来的研究热点。目前有研究发现多基因突变联合基因甲基化模型可以有效用于早期膀胱癌良恶性判断^[2]。
晚期治疗上，中国晚期膀胱癌的治疗原则仍是以全化疗为主的综合治疗，包括全身化疗、手术切除、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗。近年来随着免疫治疗的兴起，有 5种PD1/PD-L1抑制剂作为二线治疗陆续获得FDA批准，atezolizumab及pembrolizumab可用于不适宜顺铂、PD-L1高表达的mUC一线治疗^[3]；但是，靶向治疗方面一直没有任何起色，直至2019年4月，首个针对膀胱癌的靶向药厄达替尼（Erdafitinib）终于在美国获批上市，从此，膀胱癌进入精准治疗时代^[4]。